监管要求报送特药类、与第三方合作等健康险产品,镁信、思派、圆心科技被点名

日期:2023-11-30 13:04:57 / 人气:285

监管要求提交特殊药品、与第三方合作等健康保险产品,镁信、思派、圈心科技被命名为“吕”。
11月28日,界面新闻行业获悉,国家金融监督管理总局北京监管局近日向部分保险机构下发了关于提供相关产品的通知,提及特药产品与健康保险第三方合作。
具体来看,北京监管局要求报送的产品包括四类:一是白血病、肝癌、肺癌、结直肠癌等癌症治疗的特殊药品和靶向药品的健康保险产品;二是糖尿病、类风湿性关节炎、银屑病等单一病因引起的特定药物、耗材的保险;三是保险责任包括口腔种植、口腔清洁、拔牙、根管治疗等口腔健康保险产品;四是与美心健康、思派健康、中心科技等第三方合作的健康险产品。
上述服务在业内也被称为“渠道服务”。有业内人士告诉界面新闻,在这种渠道业务中,保险公司收取一定的管理费,主要是给药企,让药企能够覆盖医保和公立医院体系之外的一些费用。
这类业务的共同点是没有等待期,不涉及既往疾病的申报。这是纯粹的逆向选择。这类业务类似于HMO(健康维护组织)保险产品,是一种管理型医疗保险,以美国unitedhealth group的健康保险和健康管理业务为代表。
据了解,HMO模式可以平衡商业保险公司对费用控制的诉求、医疗机构对利润的诉求和患者对优质低价服务的诉求。
但是,HMO在中国的落地还存在水土不服的问题。2022年,监管部门停止了一项涵盖确诊疾病药物费用的短期健康保险。
通报称,部分保险公司在与互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司的关联公司开展相关业务集群合作过程中,利用特定药物团体医疗保险,覆盖客户已确诊疾病后期的药物治疗费用。在实际业务核保中,公司通过将等待期设置为0天,保险责任终止条件设置为一次赔付,迎合了业务模式的需要。保费收入类似于药价,从收取保费到支付赔款的间隔时间短,公司不参与掌握核心风险管理环节,业务持续亏损。
在上述业务中,保险公司通过与相关机构合作使用短期健康险产品,实际承担了一定频率和损失程度的已确认客户的医疗费用,从而异化了保险业务,使保险或有事项成为必然事件。主要有以下问题和风险:一是保险公司承保一定的医疗费用,不符合大数定律、运气原理等基本保险原理,无法通过重大风险测试。二是保险公司缺乏风险管控。前端核保、后端理赔等核心环节均由相关机构掌控。保险公司没有自主定价权,也没有实际参与风险管理,无法体现保险管理风险的基本功能。
在类似的保险产品尝试中,保险从管理可保风险事件的手段变成了其他医疗服务的渠道,因无法把握风险而出现承保损失,背离了“保险姓保”的初衷。
除了监管提到的几类业务,最近还有一种将购药折扣卡包装成保险产品的“创新业务”。
一家中型保险公司健康险负责人告诉界面新闻,这种业务也背离了保险原理。“这其实就是保险公司会把一部分保费给TPA(第三方管理人)来支付客户的购药费用,另一部分是保险公司的利润和渠道。这个产品的赔付率基本是固定的,买药会发生在任何人身上。与保险原理不符。”
她进一步表示:“现在宝思要在创新业务上发力。TPA公司会利用自己的医疗资源,甚至带领宝思按照自己的逻辑设计产品,产品的口味会发生变化。”"

作者:星辉注册登录平台




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